');
Российский производитель лекарственных препаратов

8 (499) 253-33-37
8 (49243) 6-43-08
8 (49243) 6-42-22

Фармаконадзор

Уважаемые коллеги! Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты ООО "Эллара" Вы можете сообщить, позвонив по телефону 8-(49243)-6-43-08.

ФИО лица, сообщающего от ПНР*

Должность и место работы

Адрес учреждения

Контактный телефонДата

Лечение: амбулаторное    стационарное    самолечение   

СообщениеДата первичного сообщения

Информация о пациенте

Инициалы пациента№ амбулаторной карти или истории болезни

Пол: мужчина    женщина

Возраст

Наличие беременности Нарушение функции печени Нарушение функции почек

Аллергия (указать на что)

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная дозаДата начала терапиДата прекращения терапии

Дата обнаружения НПРДоза, вызвавшая НПР

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,

включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Пациент не принимал других лекарственных средств

МНН ТН Путь введения Дата начала терапии Дата прекращения Показание

Описание НПРДата начала НПРДата разрешения

Сопровождалось ли отмена
ЛС исчезновением НПР
Отмечено ли повторение НПР после
повторного назначения ЛС

Предпринятые меры Без лечения Отмена сопутствующего лечения
Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС
Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Другое
Другая предпринятая мера

Исход
выздоровление без последствий госпитализация или ее продление
угроза жизни инвалидность
состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией
смерть не известно
другое
Другой исход

Значимая дополнительная информация

Дополнительные файлы ОЧИСТИТЬ
ОЧИСТИТЬ
ОЧИСТИТЬ

Поддерживаемые форматы: JPG, JPEG, GIF, BMP, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX, TXT, RAR, ZIP, 7z, 7zip. Общий размер файлов не должен привышать 7 Мегабайт

Скачать прайс-лист

Формат XLS 79КБ

Документация

Наши лицензии